El seguro de visitantes es un seguro médico de viaje a corto plazo designado, por lo general, para cubrir cualquier nueva condición médica, lesión o accidente que se produzca a partir de la fecha de entrada en vigor de la póliza.
A diferencia de los principales planes de seguro de salud a largo plazo de los EE.UU., en la mayoría de los casos no hay que realizar un copago a la hora de acudir al médico. Sin embargo, en algunos planes de seguro para visitantes el paciente está exonerado del pago del deducible y tiene que realizar un copago solo en el caso en que reciba atención de urgencia y/o acuda a una clínica ambulatoria.
En Estados Unidos existe el concepto de sistema de redes de PPO en las cuales los proveedores contratados (como médicos, hospitales, laboratorios, etc.) le cobran directamente a la compañía de seguro, mientras que al paciente solo cobran una tarifa de red preestablecida, que normalmente es más baja que sus honorarios habituales.
Aunque las prestaciones ofrecidas dependen de los diferentes planes de seguro para visitantes, en los cuales se aplican criterios distintos en cuanto a la franquicia, el coseguro y el máximo de pagos por el asegurado, es importante entender cómo funcionan en general.
Algunos de los planes de seguro de visitantes a todo riesgo más populares tienen la siguiente cobertura:
- No hay deducible dentro de la red PPO, reintegro del 100% hasta el máximo de la póliza.
Fuera de la red PPO: después del pago del deducible, reintegro del 80% hasta $ 5,000, luego del 100% hasta el máximo de póliza. - Dentro la red PPO: después del pago del deducible, reintegro del 100% hasta el máximo de la póliza.
Fuera de la red PPO: después del pago del deducible, reintegro del 80% hasta $ 5,000, luego del 100% hasta el máximo de póliza.
Después de leer la descripción anterior, algunas personas creen erróneamente que en el Plan A no tienen que pagar nada si acuden a un hospital incluido en la red. Y, por lo que se refiere al Plan B, solo tienen que pagar el deducible cuando acudan a un hospital que forma parte del sistema PPO. Aunque lo que se menciona anteriormente no es inexacto, es muy importante entender cómo funciona el sistema sanitario en EE.UU.
Hospital
Cuando acuda a un hospital de la red PPO, se aplicarán las normas sobre gastos y coseguros de la red (como el 100% dentro de la red, etc.).
Sin embargo, es crucial que entienda que no cualquiera que le atienda dentro del hospital forma parte de la red PPO. Puede haber empleados del hospital como el médico tratante, el anestesista, el cirujano, el asistente del cirujano, los técnicos de imagen, etc. que son contratistas independientes y pueden ser externos a la red.
Por lo tanto, después de recibir atención médica en un hospital incluido en la red, el cliente tendrá no una, sino varias facturas de los varios operadores sanitarios que le atendieron. La compañía de seguro tramitará cada factura en función de si el proveedor está dentro o fuera de la red PPO.
Por un lado, en el momento de necesitar tratamiento de urgencia, como mucho podrá averiguar si el hospital es parte de la red o no, y a veces no tendrá ni siquiera tal opción. Por otro lado, si acude a un hospital incluido en la red, podría no ser capaz de averiguar si quien le atiende forma parte de la red. Aunque esté en condiciones físicas de preguntarle a cada uno de dichos proveedores si forman parte de la red o no, podrían darle una respuesta del tipo: "No puedo emitir facturas ya que ese proceso lo tramitan desde Colorado" (y estáis en Dallas), o: "No formo parte de la red pero soy el único aquí que le puede atender". A esa altura, no hay mucho más que pueda hacer y tendrá que recibir tratamiento médico esperando que quien le atiende forme parte de la red.
Todo eso puede parecerle injusto, pero, en este caso no se está hablando de un seguro de salud (o para visitantes) en particular, sino que más bien se está describiendo como funciona el sistema sanitario en los EE.UU.
Muchos proveedores de la sala de emergencias no forman parte de ninguna red intencionalmente, porque saben que el paciente no tiene elección. Desgraciadamente, en la actualidad no existen normas o reglamentos que impidan esas prácticas depredadoras. Algunos estados podrían tener leyes de facturación inesperadas, así que asegúrese de comprobar los detalles del estado especificó cuando vaya a necesitar tratamiento.
En cualquier caso, la compañía de seguro (sea que se trate de un seguro de salud nacional o de un seguro para visitantes) tramitará cada factura en función de si el proveedor está dentro o fuera de la red.
Sala de emergencias del hospital
La gente debería acudir a la sala de emergencias del hospital solamente cuando se trata de una emergencia real. De lo contrario, deberían optar por acudir a una centro de cuidados de urgencias. Lea elegir el proveedor médico adecuado.
Para disuadir los pacientes de acudir a los servicios de emergencia para situaciones que no son urgentes, en algunos casos los seguros de salud (nacional o de visitantes) aplican penalizaciones.
Por ejemplo, en algunos de los planes de seguro comprensivo de visitantes más populares, se aplican las siguientes reglas:
- Un copago adicional de $200 para visitas por enfermedad que no requieran hospitalización.
- Un deducible adicional de $250 para visitas por enfermedad que no requieran hospitalización.
Todos los planes de seguro para visitantes tienen cláusulas parecidas. La mayoría de los planes de seguro de salud nacionales (como los que se consiguen de su empleador) tienen un copago de $500 o $600 por cada visita a la sala de urgencias, independientemente de la razón.
Por lo tanto, bajo esas circunstancias, usted podría terminar desembolsando ese copago adicional, aunque haya elegido un deducible de $0. Independientemente de la franquicia elegida, ese pago adicional se aplica cada vez que acuda a la sala de emergencias.
Farmacias
Ningún plan de seguro para visitantes participa en ningún sistema PPO por lo que concierne las farmacias. Por consiguiente, los gastos correrán a cuenta del asegurado que sucesivamente deberá presentar un reclamo para el reembolso de los gastos elegibles.
En resumidas cuentas, si tiene reclamos concerniendo los gastos de farmacia, siempre se aplicarán las normas de fuera de la red.
Si algunos de los planes de seguro para visitantes tienen una tarjeta de descuento para medicamentos recetados, será posible utilizarla en las farmacias, lo que reducirá los costes totales y, por consiguiente, también los gastos a cuenta del asegurado.
Preguntas Frecuentes
P: Si he elegido un plan con deducible de $0, no tendré que pagar nada. ¿Es eso correcto?
R: No, no lo es. Rogamos lea la información proporcionada anteriormente. Tendrá que pagar el deducible que se aplica para fuera del sistema PPO así como el copago y el coseguro.
P: Si el plan prevé que no se pague el deducible de la red PPO, no tendré que pagar nada si está dentro de la red. ¿Es eso correcto?
R: No, no lo es. Rogamos lea la información proporcionada anteriormente. Tendrá que pagar el deducible que se aplica para fuera de la red así como el copago y el coseguro.
Por lo tanto, sin no lo entiende por completo, no debería elegir automáticamente un deducible de $5.000 creyendo que siempre acudirá a la red PPO y ahorrará algo en su prima. Por supuesto, eso será posibles para algunos clientes, pero puede no serlo para todos.
Conclusiones
El sistema sanitario estadounidense es complejo y difícil de entender incluso para quienes llevan mucho tiempo viviendo en los EE.UU. y hasta para los mismos profesionales. Aunque hagamos todo lo posible para explicar los varios escenarios, siempre hay algo más para aprender.
Antes de tomar la decisión de adquirir cualquier seguro para visitantes, revise escrupulosamente el texto del certificado de su póliza para entender las prestaciones ofrecidas.
Si tiene cualquier pregunta, no dude en ponerse en contacto con nosotros en todo momento y estaremos encantados de atenderle.
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